Plano de Saúde Negou Cirurgia? Saiba Como Reverter e Garantir Seu Direito
Receber a notícia de que o plano de saúde negou cirurgia é uma das situações mais angustiantes para qualquer paciente. Existe diagnóstico médico, indicação expressa do especialista e, mesmo assim, a operadora se recusa a autorizar o procedimento.
Se isso aconteceu com você, é importante saber: na maioria dos casos, a negativa é ilegal. A Justiça brasileira tem determinado, com frequência, que os planos autorizem cirurgias por meio de liminar.
Neste artigo, explicamos por que isso acontece, quais são seus direitos e como agir rapidamente.
Por Que o Plano de Saúde Nega Cirurgia?
As operadoras costumam utilizar justificativas padronizadas para negar cobertura. As mais comuns são:
Procedimento fora do rol da ANS
A operadora afirma que a cirurgia não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Carência contratual
O plano alega que o prazo de carência ainda não foi cumprido, mesmo quando há urgência ou emergência.
Alegação de procedimento estético
Mesmo havendo indicação médica, a cirurgia é classificada como estética para justificar a negativa.
Falta de documentação
Exigência excessiva de relatórios e exames com o objetivo de postergar a autorização.
Em muitos desses casos, a negativa viola a legislação e o entendimento consolidado dos tribunais.
O Rol da ANS é Taxativo?
Com a promulgação da Lei 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Isso significa que a ausência do procedimento na lista não autoriza automaticamente a negativa.
Se houver:
- indicação médica fundamentada
- comprovação científica da eficácia
- inexistência de substituto terapêutico
o plano pode ser obrigado judicialmente a custear a cirurgia.
O Que Diz a Lei dos Planos de Saúde?
A Lei 9.656/98 determina que os planos devem cobrir doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Se a doença é coberta, o tratamento necessário também deve ser.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula que restringe tratamento essencial à preservação da vida ou da saúde.
Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo
O entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo é claro:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob alegação de não constar no rol da ANS ou possuir natureza experimental.
Esse entendimento fortalece o direito do paciente em casos de cirurgia negada.
Como Reverter a Negativa do Plano de Saúde
Se o plano de saúde negou cirurgia, é importante agir estrategicamente.
1. Solicite a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa.
2. Reúna relatório médico detalhado
O relatório deve indicar:
- diagnóstico com CID
- urgência do procedimento
- riscos da não realização
3. Procure advogado especialista em Direito à Saúde
É possível ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência.
O Que é Liminar no Plano de Saúde?
A liminar, também chamada de tutela de urgência, é uma decisão judicial concedida antes do final do processo.
Nos casos de cirurgia negada, ela pode obrigar o plano a autorizar o procedimento em poucos dias.
Para isso, é necessário demonstrar:
- probabilidade do direito
- risco de dano ou agravamento da saúde
Em muitos casos, a decisão sai em 24 a 72 horas.
Se você quiser entender melhor como funciona a liminar, recomendamos também a leitura de nosso artigo sobre liminar contra plano de saúde.
É Possível Pedir Danos Morais?
Sim.
Quando a negativa coloca a saúde do paciente em risco ou gera sofrimento excessivo, a Justiça pode reconhecer o direito à indenização por danos morais.
Isso ocorre especialmente quando:
- há urgência comprovada
- a operadora age com descaso
- há demora injustificada
Prazo Para Entrar Com Ação
O prazo para ingressar com ação judicial contra plano de saúde é de 5 anos, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
Contudo, em casos de cirurgia, não é recomendável esperar. A demora pode agravar o quadro clínico.
Atendimento Especializado em Direito à Saúde
O escritório Matos & Alves Advogados, com atuação em São Paulo e atendimento digital em todo o Brasil, é especializado em ações contra planos de saúde.
Atuamos em casos de:
- cirurgia negada
- medicamento de alto custo
- tratamento fora do rol
- negativas abusivas
Cada caso é analisado individualmente, com estratégia personalizada.
Plano de Saúde Negou Cirurgia? Fale com um Advogado
Se você recebeu uma negativa, é fundamental buscar orientação jurídica o quanto antes.
Entre em contato com um advogado especialista em Direito à Saúde para analisar seu caso e verificar a possibilidade de liminar.
Em caso de dúvidas ou irregularidades, a orientação de um advogado é fundamental para analisar o caso concreto e verificar a melhor solução jurídica.
